Avalduse vorm arvutis täitmiseks tõmba siit.

Sotsiaalministri 29. novembri 2001. a määruse nr 113 lisa

MÄRJAMAA PEREARSTIKESKUS

Perearst …………………………………………………… ……………

(nimi)

Nimi …………………………………………………… ……………….

Isikukood …………………………………………………… ………….

Alaline või peamine elukoht ………………………………………………

Haigekassa piirkondliku osakonna kood ………………………………….

Haigekassa liikmekaardi nr ……………………………………………….

AVALDUS

Palun võtta mind nimistusse. Minu eelmine perearst oli …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

(nimi, Eesti Haigekassa piirkondliku osakonna teeninduspiirkond)

Nimistut valin (õige märkida x-ga)

Esmakordselt ……

Vahetan …………

Isiku allkiri …………………………………

Kuupäev ……………………………………

Olen nõus.

Perearst ……………

Allkiri

Kuupäev